مداخلات تغذیه ای در بیماری مزمن کبدی

سوء تغذیه پروتئین - انرژی یکی از مشکلات رایج در تمامی مراحل بیماری مزمن کبدی است که معمولا 90-65 % از بیماران با آن مواجه می شوند. ارتباط مستقیمی میان شدت بیماری و درجه سوء تغذیه وجود دارد. با افزایش عوارضی نظیر واریس های عروق مری، آنسفالوپاتی کبدی، سندرم هپاتورنال (سندروم کبدی – کلیوی) و اختلال در عملکرد کبد در این بیماران احتمال بروز سوءتغذیه افزایش می یابد .

بیماران مبتلا به سیروز کبدی معمولا دچار کمبود ریزمغذی ها هستند. تشخیص زود هنگام کمبود ریزمغذی ها و درشت مغذی ها ضروری است، زیرا استفاده از فرمولاها و مکمل های مناسب احتمال بروز عفونت را کاهش داده و عملکرد کبد را بهبود می بخشد. در این مقاله به معرفی مداخلات تغذیه ای برای کنترل بیماری مزمن کبدی می پردازیم.

اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی بروز سوءتغذیه در بیماری مزمن کبدی

فاکتورهای متعددی در بروز سوء تغذیه در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کبدی موثر است که برخی از آنها عبارتند از : بی اشتهایی، دریافت ناکافی، سوءجذب، اختلال در متابولیسم و .....

بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری مزمن کبدی به دلیل عوارض گوارشی نظیر تهوع و استفراغ، سیری زودرس، گاستروپارزی ( دیر تخلیه شدن غذا از معده )، افزایش هورمون لپتین، محدودیت دریافت برخی از مواد غذایی (عموما محدودیت دریافت سدیم)، مصرف برخی از داروها، مصرف زیاد الکل و ....  به اندازه کافی غذا دریافت نمی کنند و یا برخی از بیماران به دلیل افزایش فشار ورید باب و تغییرات در مخاط روده، با اختلال در هضم و جذب مواد مغذی روبرو می شوند. برخی از مطالعات نشان داده اند که 34 % بیماران مبتلا به نارسایی کبدی، REE ( مصرف انرژی در حالت استراحت ) بالاتری نسبت به حد استاندارد دارند. همچنین در این بیماران به دلیل افزایش کتوژنز و گلوکونئوژنز میزان اسید های آمینه آروماتیک افزایش می یابد و نسبت اسید های آمینه آروماتیک به اسید های آمینه شاخه دار      

 ( AAA/ BCAA ) افزایش می یابد.70 % بیماران مبتلا به سیروز کبدی دچار عدم تحمل گلوکز یا مقاومت به انسولین هستند که منجر به تغییراتی در متابولیسم درشت مغذی ها در این بیماران می شود و زمینه سوءتغذیه را فراهم می نماید.

کمبود ریز مغذی ها به ویژه ویتامین های گروه B در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی بسیار رایج است. در جدول زیر کمبودهای شایع و علت آن نشان داده شده است.

مداخلات تغذیه ای در بیماری مزمن کبدی

هدف از مداخلات تغذیه ای در بیماری مزمن کبدی، بهبود سطح سوء تغذیه انرژی- پروتئین، اطمینان از دریافت کافی مواد مغذی و برقراری تعادل مثبت نیتروژنی برای جلوگیری از سمیت کبدی است.

ESPEN در بیماران مبتلا به سیروز کبدی که نیازهای تغذیه ای آنها با رژیم های غذایی عادی تامین نمی شود، برای پیشگیری از پیشرفت سوءتغذیه تغذیه انترال را پیشنهاد می دهد. تغذیه انترال بایستی هر چه زودتر برای بیماری که قادر به هضم نیست، آغاز شود ( 24 الی 48 ساعت ابتدایی)  همچنین استفاده از اسیدهای آمینه شاخه دار یا BCAA به سنتز پروتئین در عضلات و  تامین انرژی کمک می نماید. افزایش سطح BCAA سرم، از تحلیل عضلات پیشگیری می نماید، غلظت محصولات نیتروژنی را کاهش داده از تشکیل نوروترانسمیترهایی که در ایجاد آنسفالوپاتی کبدی نقش دارد، جلوگیری می کند. البته اخیرا برخی از مطالعات اثرات مثبت bcaa را در بهبود آنسفالوپاتی کبدی رد کرده اند زیرا داده های کافی برای بررسی اثرات این اسیدهای آمینه در دراز مدت وجود ندارد و به صورت کلی ESPEN مصرف دائم آن را توصیه نمی کند و استفاده از پروتئین های کامل به ویژه پروتئین لبنیات و پروتئین های گیاهی را برای این بیماران مناسب تر   می داند .  

در بیماران که از راه دهان تغذیه می شوند، بهتر است مواد غذایی که بیمار مصرف می کند کاملا پخته باشد و برای جلوگیری از حالت تهوع و استفراغ، تعداد وعده های غذایی افزایش یابد و حجم هر وعده کم باشد ( 5-7 وعده در روز ) . مصرف میان وعده قبل از خواب تاثیر خوبی بر حفظ تعادل مثبت نیتروژنی و افزایش توده عضلانی و جلوگیری از سارکوپنی دارد. بهتر است این میان وعده حاوی حداقل 50 گرم کربوهیدرات و اسیدهای آمینه شاخه دار(BCAA ) باشد.

بیماران مبتلا به سیروز کبدی دچار سوء تغذیه به kcal/kg/d 35-40 انرژی برای حفظ وضعیت تغذیه ای مناسب و افزایش بازسازی کبدی نیاز دارند، بهتر است 60- 50 % انرژی روزانه در بیماران مبتلا به سیروز کبدی از کربوهیدرات های پیچیده تامین شود .

  معمولا میزان دریافت پروتئین در بیماران مبتلا به سیروز کبدی بدون سوء تغذیه g/kg /d 5/1 - 2/1 و در بیماران مبتلا به سوءتغذیه که درگیر استرس متابولیک هستند ( خونریزی، عفونت و جراحی ) به شرط عدم اختلال در عملکرد کلیه با توجه به وضعیت کبدی بیمار          g/kg/d 8/1-1 نظر گرفته می شود. در بیمار مبتلا به آسیت محدودیت دریافت سدیم ( g/d 2)  توصیه می شود.

همچنین توجه به دریافت این ریز مغذی ها در برنامه غذایی بیماران ضروری است :

• مکمل ویتامین B1  در بیماران مبتلا به سیروز کبدی با سابقه مصرف الکل 
• دریافت ویتامین های محلول در چربی در کلستاتیک کبدی
• دریافت مکمل ویتامین k در بیماران با شدت خونریزی زیاد
• دریافت IU/d 800-400 ویتامین D و g/d 2/1-1 کلسیم

ملاحظات تغذیه ای در آنسفالوپاتی کبدی

اغلب بیماران مبتلا به آنسفالوپاتی کبدی در مرحله 1 و 2 می توانند یک برنامه غذایی معمولی را رعایت نمایند. طبق توصیه ASPEN میزان نیاز به انرژی Kcal/kg 30-35 و نیاز به پروتئین g/kg 5/1 - 1 است. معمولا 60-50 % انرژی دریافتی باید به کربوهیدرات ها و

20-30 % پروتئین ها و 20-10 % به چربی ها اختصاص یابد .

برخلاف تصوری که در گذشته در مورد محدودیت دریافت پروتئین در برنامه غذایی این بیماران مطرح بود، اما امروزه اصلا این موضوع توصیه نمی شود زیرا اغلب این بیماران دارای درجاتی از سوءتغذیه هستند و محدودیت در دریافت پروتئین، تحلیل توده عضلانی را افزایش داده و باعث منفی شدن تعادل نیتروژن در این بیماران می شود. البته در موارد محدودی نظیر عدم تحمل پروتئین، خونریزی های دستگاه گوارش، نارسایی کلیوی محدودیت در دریافت پروتئین ( g/kg 8/0 ) در نظر گرفته می شود.

برخی از مطالعات استفاده از پروبیوتیک ها را در کاهش سطح آمونیوم، بهبود عملکرد کبد، کاهش عفونت و کاهش شدت آنسفالوپاتی پیشنهاد می دهند. برای این بیماران ماست ماده غذایی مناسبی است زیرا حاوی لاکتوز، پروتئین لبنی و باکتری های سودمندی است که در بهبود شرایط بیمار موثر است. البته همه مطالعات به صورت قطعی اثر پروبیوتیک ها را در بهبود شدت آنسفالوپاتی تایید نکرده اند.

References:

1-Mathias Plauth and et al , ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease , Clinical Nutrition , 18 December 2018

2- Marco Silva and et al , Nutrition in chronic liver deasese , GE Port J Gastroenterol. 2015 Nov-Dec; 22(6): 268–276, doi: 10.1016/j

3- Tahira Sidiq , Nutrient Requirements of Patients with Liver Cirrhosis , Current Trends in Biomedical Engineering & Biosciences , Volume 4 Issue 4 - May 2017, DOI: 10.19080/CTBEB.2017.04.5555645