نویسنده : مریم نوروزی / کارشناس تغذیه

مداخلات تغذیه ای در بیماری مزمن کلیه

آنچه در این مقاله می خوانید:

-مقدمه ای بر بیماری مزمن کلیه

-عوارض ناشی ازبیماری مزمن کلیه

درمان بیماری مزمن کلیه

مشکلات تغذیه ای در بیماران کلیوی و راهکارهای آن

کلیه ها نقش مهمی در تنظیم تعادل اسید و باز، تعادل آب و الکترولیت ها، تعادل نیتروژن و متابولیسم کلسیم و فسفر دارند.

بیماری مزمن کلیه (CKD: Chronic Kidney Disease) بیماری است که در اثر تخریب پیش رونده و برگشت ناپذیر تعداد و عملکرد نفرون ها توسط عوامل مختلف ایجاد می گردد. از جمله مهمترین این عوامل به ترتیب بیماری های دیابت، فشار خون، گلومرولونفریت و کلیه پلی کیستیک می باشند. عوامل به وجود آورنده بیماری مزمن کلیه از طریق تخریب پیش رونده نفرون ها، سبب کاهش تعداد نفرون ها می شوند و در این حالت میزان جریان و فشار خون در نفرون های سالم باقیمانده افزایش می یابد و به این ترتیب نفرون های باقیمانده با افزایش عملکرد خود سعی می کنند میزان تصفیه گلومرولی (GFR ) Glummerular Filtration Rate را در محدوده طبیعی حفظ نمایند؛ به همین دلیل بعد از مدتی نفرون های باقیمانده به دلیل فعالیت بیش از حد دچار هیپرتروفی می شوند و سرانجام این مکانیسم جبرانی سبب اسکلروز گلومرولی و در نتیجه تخریب گلومرول ها و از بین رفتن نفرون های باقیمانده می گردد.

عوارض ناشی از بیماری مزمن کلیه:

در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه به ویژه در مراحل پیشرفته آن عوارض متعدی از قبیل تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، هیپرکالمی، اسیدوز متابولیک، هیپرفسفاتمی، احتباس مایعات در بدن، هیپرپاراتیروئیدیسم، اختلالات استخوانی، اختلالات قلبی- عروقی و ریوی، اختلالات پوستی، اختلالات عصبی و عضلانی، کم خونی نورموکرومیک نورموسیستیک، افزایش حساسیت به عفونت، اختلالات گوارشی، اختلالات متابولیک- اندوکرین ( ناهنجاری های لیپیدی )، حالت التهاب و استرس اکسیداتیو بروز می نماید. مشکلات کلیوی ارتباط مستقیمی با وضعیت تغذیه ای بیماران دارد. شیوع سوء تغذیه انرژی- پروتئین در این بیماران بسیار زیاد است. مطالعات متعددی نشان داده اند که طول عمر این بیماران با بهبود وضعیت تغذیه ای افزایش می یابد.

درمان بیماری مزمن کلیه :

درمان بیماری مزمن کلیه شامل سه مرحله می باشد :

1-درمان محافظه کارانه :

در این نوع درمان عواملی از قبیل پروتئین اوری، دیابت، فشار خون و.... که باعث به وجود آمدن نارسایی کلیه می شوند بایستی تحت کنترل دقیق قرار گیرند و با تجویز داروهای کاهنده فشار خون از افزایش فشار خون گلومرولی جلوگیری به عمل آید. دراین نوع درمان، محدودیت پروتئین و سدیم رژیم غذایی در کنترل فشار خون گلومرولی و کاهش پیشرفت این بیماری نقش دارد. در مراحل انتهایی بیماری مزمن کلیه محدودیت پتاسیم، فسفر و آب نیز اعمال می گردد.

2-دیالیز

در مواردی نظیر آنسفالوپاتی اورمیک، هاپرکالمی مقاوم، اسیدوز شدید، افزایش کراتین سرم و ... نفرولوژیست تصمیم به درمان بیماران از راه دیالیز می گیرد.

3-پیوند کلیه

در این مقاله به معرفی مشکلات تغذیه ای در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه و تغذیه مناسب آنها می پردازیم.

سوء تغذیه در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه

کاتابولیسم پروتئین و تعادل نیتروژن در بیماران مبتلا به CKD ارتباط مستقیمی با دریافت انرژی دارند. دریافت ناکافی انرژی روند کاتابولیسم پروتئین را افزایش داده و باعث تعادل منفی نیتروژن می گردد. بسیاری از مطالعات نشان داده اند که میزان متابولیسم پایه در بیماران CKD کمتر از سایر افراد است. در بیماران دیالیزی میزان متابولیسم پایه 20-12% افزایش می یابد، بنابراین دریافت کافی انرژی در این بیماران از اهمیت بالایی برخوردار است زیرا دریافت کم کربوهیدرات (گلوکز) در رژیم غذایی، بدن را در فاز گلوکونئوژنز قرار می دهد و با تخلیه ذخایر گلیکوژن کبدی و تبدیل پروتئین های عضلانی به گلوکز، بدن در شرایط متابولیسمی نامطلوبی قرار می گیرد. به عبارت دیگر پروتئولیز با ایجاد اسیدوز متابولیک کاتابولیسم پروتئین ها را افزایش داده و باعث تحلیل توده عضلانی می گردد. همچنین نداشتن فعالیت بدنی کافی در آتروفی عضلانی موثر است. علاوه بر این، افزایش تولید فرآورده های نیتروژنی در خون باعث ایجاد علائمی نظیر بی اشتهایی، تهوع می شود که در کاهش دریافت مواد غذایی توسط بیمار و حفظ شرایط نامطلوب کاتابولیسم موثر است.

در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه، اختلال در عملکرد کلیه با افزایش تولید سیتوکین های التهابی و تغییر ترشح هورمون های درون ریز باعث افزایش تری گلیسیرید خون، اختلال در متابولیسم کربوهیدرات ها، مقاومت به انسولین و بروز دیابت نیز می گردد. گاهی اوقات محدودیت شدید رژیمی در برنامه غذایی این بیماران در بروز سوء تغذیه نیز موثر است.

نیازهای تغذیه ای در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه

تنظیم یک برنامه غذایی مناسب برای پیشگیری از سوء تغذیه در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه ضروری است. این بیماران معمولا روزانه به cal/kg/ IBW 35-30 انرژی نیاز دارند که نسبت درشت مغذی ها در برنامه غذایی این بیماران معمولا به این ترتیب می باشد : نیاز به پروتئین در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه به عملکرد کلیه های آنها بستگی دارد به عنوان مثال در بیماران با50 % عملکرد کلیوی و میزان کراتین خون کمتر از mg/dl 2 و یا GFR بالاتر از ml/min 70 میزان نیاز به پروتئین g/kg/d 1- 8/0 و در بیماران با 50-20 % عملکرد کلیوی و میزان کراتین خون mg/dl 5-2 و یا GFR ml/min 70-25 میزان نیاز به پروتئین g/kg/d 6/0 درهمودیالیز g/kg/d 2/1- 1 و در دیالیز صفاقی g/kg/d 5/1- 1 می باشد، کربوهیدراتها 70-55 % و چربی ها 30-20 % در نظر گرفته می شود.

معمولا نیاز به مایعات در این بیماران ml 600-500 + حجم ادرار دفع شده + اتلاف غیرطبیعی آب از مسیرهایی غیر از کلیه است. البته در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه در مرحله پیش از دیالیز نیازی به محاسبه حجم مایعات دریافتی نیست مگر اینکه بیمار دچار ادم شدید باشد.

میزان نیاز به الکترولیت ها و مواد معدنی به وضعیت تغذیه ای بیمار و میزان آسیب کلیوی وابسته است. به عنوان مثال در بیمار الیگواوری ( میزان دفع ادرار کمتر از 500 سی سی در روز ) بایستی محدودیت شدید سدیم، پتاسیم، منیزیم و فسفر در برنامه غذایی اعمال گردد. در برخی از این بیماران استفاده از فرمولاهای تجاری برای تامین حداکثر نیازهای تغذیه ای شان توصیه می گردد. به طور معمول فرمولاهای تجاری مخصوص بیماران کلیوی با دانسیته کالری بالا ( kcal/ml 2 – 8/1 )، پروتئین کم ( g/l 70-81 )، سدیم ( mg/l 1000- 700 )، پتاسیم ( mg/l 1600- 1000 ) و فسفر ( mg/l 700- 600 ) در نظر گرفته می شود.

نیاز به ویتامین ها در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه به نوع رژیم غذایی آنها وابسته است. بیماران با محدودیت شدید رژیمی به ویتامین های محلول در آب نیاز دارند. به طور معمول سطح ویتامین B1، اسید فولیک و ویتامین C در این بیماران کمتر از حد طبیعی است. بیماران همودیالیزی معمولا با کمبود ویتامین A، ویتامین D و B12 مواجه می شوند که دریافت این ویتامین ها به شکل مکمل توصیه می گردد. همچنین هنگامیکه کلیه ها دچار نارسایی می شوند سنتز 1و 25 دی هیدروکسی کوله کلسیفرول در کلیه کاهش می یابد و نیاز به تجویز این ویتامین است.

آهن یکی از مینرال هایی است که دریافت آن در این بیماران ضروری می باشد. معمولا توصیه کلی دریافت mg/d 15-10 آهن می باشد ولی در بیماران کلیوی با سطح فریتین زیر mg 100 دریافت حداقل 60 میلی گرم فروسولفات ضروری است. توصیه می شود مکمل آهن در این بیماران با آب مرکبات مصرف شود که جذب آهن را افزایش دهد.

یکی از مشکلات شایع در بیماران کلیوی، عارضه اسیدوز متابولیک است که تجویز خوراکی بی کربنات برای حفظ PH خون در این بیماران ضروری است.

در کنار استفاده از یک برنامه غذایی مناسب تشویق بیمار به افزایش فعالیت بدنی در افزایش بیان پروتئین های ضد التهاب، بهبود حسایت فاکتور رشد شبه انسولین، افزایش تولید فیبرهای عضلانی و جلوگیری از تحلیل توده عضلانی موثر است.

References: