تغذیه حمایتی زودهنگام در کودکان بستری در بخش مراقبت های ویژه

تغذیه حمایتی در بخش PICU اهمیت ویژه ای دارد، یکی از دلایل آن شیوع بالای سوء تغذیه است و بر اساس مطالعات حدود 50% از کودکان بستری در بخش PICU مبتلا به سوء تغذیه هستند (1).

مجله Cochrane در سال 2016 مقاله ای مروری چاپ کرد و در آن به جمع بندی شواهد موجود در خصوص تغذیه کودکان بستری در بخش مراقبت های ویژه به شرح ذیل پرداخت:

1. محققان اعلام کردند که در زمینه تغذیه حمایتی کودکان بستری تحقیقات کافی صورت نگرفته است و دستورالعملی که به صورت محکم زمان و میزان تغذیه حمایتی را در کودکان تعیین کند وجود ندارد.
2. در خصوص زمان شروع تغذیه حمایتی شواهد بسیار کمی وجود دارد که نشان دهد در هفته اول می بایست تغذیه حمایتی آغاز شود.
3. تغذیه حمایتی به روش انترال و پرنترال معمولا برای کودکان بد حال در نظر گرفته می شود. باید توجه داشت که در هنگام بیماری، متابولیسم تغییر می کند و انرژی مورد نیاز کاهش می یابد. تغذیه اضافی سبب عوارض مختلفی از جمله وابستگی به ونتیلاتور، مشکلات کبدی و تشدید التهاب می شود.
4. در مورد تغذیه زودهنگام در کودکان هنوز شواهد قوی ای وجود ندارد و نیاز به انجام مطالعات دقیقی در این زمینه است.
5. مطالعه ای نشان داد میزان متابولیسم پایه در کودکان بدحال در هفته اول برابر یا کمتر از میزان پیش بینی است. تغذیه بیش از حد، عوارض شدیدی در بیماران بد حال دارد. کربوهیدرات بیش از حد سبب تولید دی اکسید کربن اضافی شده و جدا شدن از ونتیلاتور را به تاخیر می اندازد. پروتئین اضافی نه تنها از کاتابولیسم جلوگیری نمی کند بلکه کاتابولیسم پروتئین های بدن را نیز افزایش می دهد. کالری اضافی دریافتی سبب تجمع چربی در بدن از جمله کبد خواهد شد.
6. بسیاری از متخصصین بر این فرض هستند که حمایت تغذیه ای زود هنگام در کودکان بد حال به بهبود آن ها کمک می کند. ولی هیچ شواهد قوی مبنی بر این مسئله وجود ندارد و برای نتیجه گیری قطعی به مطالعات بیشتری نیاز است. برخی مطالعات که البته طراحی چندان قوی ای ندارند نشان داده اند که شروع تغذیه در میانگین 15 ساعت اول در مقایسه با شروع دیر هنگام با میانگین 48 ساعت پس از بستری تفاوتی ندارد (2).

در همین راستا در سال 2018 مقاله ای در ژورنال Clinical Nutrition ESPEN چاپ شد که به بررسی اثر تغذیه زود هنگام در کودکان مبتلا به نارسایی تنفسی در بخش مراقبت های ویژه پرداخت. نتایج این مطالعه نشان داد کودکانی که تحت حمایت تغذیه ای انترال زود هنگام قرار می گرفتند و مقدار بیشتری انرژی و پروتئین دریافت می کردند در مقایسه با کودکانی که تحت حمایت تغذیه زود هنگام نبودند، مدت زمان بستری شان در بخش PICU کوتاهتر بود (1). (در این مطالعه تغذیه زودهنگام به معنی تامین حداقل 80% از نیاز انرژی و پروتئین در 72 ساعت اول بستری بود)

در مطالعه دیگری در ژورنال Medicine در سال 2018، اثر تغذیه انترال زود هنگام درکودکان بدحال تحت عمل آناستوموز دستگاه گوارش، بررسی شد. در این مطالعه نیز تغذیه زودهنگام سبب کاهش مدت زمان بستری و بهبود وضعیت بالینی بیمار شد که البته طراحی این مطالعه دو نقص داشت؛ 1. عدم تقسیم تصادفی بین دو گروه و 2. تقسیم بین دو گروه به تغذیه انترال زودهنگام و دیرهنگام بر اساس شرایط بیمار (3).

نتایج مطالعه گذشته نگری که سال 2018 در ژورنال JPEN منتشر شد نشان داد کودکانی که تغذیه زود هنگام برای آن ها انجام شده بود (تامین حداقل 25% از نیاز انرژی در 48 ساعت اول بستری) هزینه های درمان کمتری در مدت زمان بستری داشتند و مدت زمان بستری آن ها کوتاهتر شده بود (4).

تحمل و بی خطری تغذیه انترال زودهنگام در کودکانی که برای آن ها پِگ گذاشته شده بود در مطالعه دیگری در سال 2018 بررسی شد. نتایج این مطالعه نشان داد تغذیه انترال سه ساعت پس از گذاشتن پگ به خوبی تحمل شد و عوارضی برای کودک نداشت (5).

مطالعه دیگری که بر کودکان دچار آسیب های مغزی (TBI) انجام شد نشان داد؛ تغذیه زود هنگام در کودکان، مشابه بزرگسالانِ دچار آسیب های مغزی به بهبود وضعیت بیمار کمک می کند. در این مطالعه کودکانی که در 48 ساعت ابتدایی بعد از بستری، تغذیه انترال برای آن ها شروع شده بود در گروه تغذیه زودهنگام و کودکانی که پس از 48 ساعت از بستری تغذیه آن ها شروع شده بود در گروه تغذیه دیر هنگام قرار گرفتند. نتایج این مطالعه نشان داد به جز کودکان با ضربه مغزی بسیار شدید و امتیاز شدت آسیب (ISS) بالا در بقیه کودکان، شروع تغذیه دیر هنگام خود یک ریسک فاکتور مستقل برای بدتر شدن وضعیت کودک بود (6).

در مطالعه دیگری، اثر تغذیه انترال زود هنگام بر بقا کودکان تحت اکسیژن درمانی برون غشائی (ECMO) مورد بررسی قرار گرفت. در این مطالعه کودکانی که تغذیه وریدی (PN) دریافت می کردند با کودکانی که تغذیه انترال را در 5 روز اول دریافت می کردند مورد مقایسه قرار گرفتند. نتایج این مطالعه نشان داد احتمال بقا کودکان تحت حمایت تغذیه انترال زود هنگام طی ECMO بیشتر از گروه دیگر بود. نتایج این پژوهش در ژورنال معتبر JPEN در سال 2018 منتشر شد (7).

توصیه های گایدلاین ASPEN Pediatric 2017 در خصوص تغذیه انترال زودهنگام در کودکان

1. درکودکان با احتمال خطر سوء تغذیه در هنگام پذیرش استفاده از تغذیه انترال زود هنگام پیشنهاد می شود. هر چند که چالش های بسیاری در برابر تغذیه زود هنگام کودکان بدحال وجود دارد (8).  
2. تغذیه زود هنگام (شروع در 24 الی 48 ساعت اول پس از پذیرش) و رسیدن به تامین دو سوم انرژی هدف در هفته اول باعث بهبود نتایج بالینی کودکان بدحال می شود.
3. ASPEN پیشنهاد می کند تغذیه انترال در 24 الی 48 ساعت اول پس از پذیرش برای تمامی بیمارانی که واجد شرایط هستند (منع استفاده از روش انترال را ندارند) آغاز شود.

References:

1. The impact of early enteral nutrition on pediatric acute respiratory failure.
2. Nutritional support for critically ill children (Review)
3. The impact of early enteral nutrition on pediatric patients undergoing gastrointestinal anastomosis a propensity score matching analysis
4. Early Enteral Nutrition Is Associated With Significantly Lower Hospital Charges in Critically Ill Children
5. Tolerability and safety of early enteral nutrition in children after percutaneous endoscopic gastrostomy placement: A multicentre randomised controlled trial
6. Enteral Nutrition Initiation in Children Admitted to Pediatric Intensive Care Units After Traumatic Brain Injury
7. Impact of Early Initiation of Enteral Nutrition on Survival During Pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation.
8. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition