درمان زخم مقاوم با هیلاژن

زخم­ های مقاوم به درمان، مانند زخم بستر بار بزرگی بر سیستم درمانی و مهم­تر از آن بر بیمار تحمیل می­ کنند. ترمیم زخم پروسه­ ای پیچیده است که در سطح سلولی و مولکولی در پاسخ به جراحت ایجاد شده و کاملا به در دسترس بودن سوبستراهای(پیش ماده) تغذیه ­ای وابسته می­ باشد.

روند ترمیم زخم به دنبال آسیب بافتی، با تشکیل لخته فیبرینی آغاز می­ شود. لخته فیبرینی به عنوان محافظی برای بافت­های زیرین عمل کرده، ماتریکسی به­ وجود می­ آورد که علاوه بر تسهیل حرکت سلول­ها، به ­عنوان منبعی برای فاکتورهای رشد و سیتوکین­ ها عمل می­ کند. فاکتورهای رشد، انقباض زخم و فرآیند آنژیوژنز (رگ­زایی) را آغاز می­ کنند. فاکتور رشد مشتق از پلاکت (PDGF) و فاکتور رشد بافتی (TGF) رها شده از پلاکت ها به عنوان عامل کموتاکسی مثبت عمل کرده و نوتروفیل و منوسیت/ماکروفاژها را به سمت محل جراحت جذب می­کنند. منوسیت­ ها در بافت­ های ملتهب به ماکروفاژ تبدیل شده و مسئول فاگوسیتوز نوتروفیل­ های مرده، بافت­ های آسیب دیده و میکروارگانیسم­ ها می ­باشند. هم­چنین ماکروفاژها در ایجاد پاسخ ­های طولانی­ مدت جهت ترمیم بافت مانند رها کردن سیتوکین­ها و فاکتورهای رشد به منظور تقویت پاسخ ایمنی و آغاز فاز پرولیفراتیو بهبود زخم، نقش مهمی ایفا می­کنند. آنژیوژنز به بازسازی مجدد عروق آسیب دیده، حفظ جریان خون و تامین اکسیژن مورد نیاز بافت منجر می ­شود.7 روز بعد از جراحت لخته فیبرینی با فیبروبلاست­ ها جایگزین می­ شود که ماتریکسی غنی از کلاژن را سنتز می­ کند، بخشی از فیبروبلاست ­ها نیز به داخل میوفیبروبلاست­ ها رفته و مشابه ماهیچه صاف باعث انقباض و بسته شدن زخم می­ شود.

بر طبق مطالعات انجام شده مکمل یاری با اسید آمینه های آرژنین، گلوتامین و HMB که متابولیت اسید آمینه لوسین می باشد اثرات مثبتی بر استحکام زخم و ترمیم آن دارد.

گلوتامین:

فراوان­ ترین اسید آمینه آزاد موجود در جریان خون می ­باشد که در اثر استرس های فیزیولوژیک مانند جراحی و سپسیس نیاز به آن افزایش می ­یابد. مطالعات نشان می­ دهند که غلظت گلوتامین پلاسما بعد از جراحی در حدود 30% کاهش می­ یابد. در پاسخ به جراحت، پلاکت­ها، منوسیت­ ها، ماکروفاژها و فیبروبلاست­ ها به عنوان سلول ­های اصلی در سیستم ایمنی بدن در محل جراحت فعالیت خود را آغاز می­ کنند. گلوتامین به عنوان منبع اصلی انرژی (به جای گلوکز) برای رونویسی DNA و RNA قبل از میتوز در این سلول ها ضروری می­ باشد.

مطالعات نشان می­ دهد که آلفا کتوگلوتارات (متابولیت گلوتامین) به کمک فرآیند انتشار بدون واسطه توسط پلاکت­ ها، منوسیت­ ها، ماکروفاژها و فیبروبلاست­ ها مورد استفاده قرار می­ گیرد.

آرژنین:

آرژنین اسید آمینه نیمه ضروری است که به صورت آندوژن در کلیه از سیترولین مشتق از دستگاه گوارش ساخته می­شود و در شرایط کاتابولیک و افزایش نیاز، دریافت آن به صورت مکمل ضروری می ­باشد. آرژنین در حفظ تعادل مثبت نیتروژن در بدن نقش دارد.

کاتابولیسم آرژنین در زخم از دو مسیر آنزیمی مجزا اتفاق می­ افتد. 1- ایزوفرم­ های نیتریک اکساید سنتاز و 2- ایزوفرم­ های آرژیناز

مطالعات نشان می ­دهد که کمبود آرژنین باعث کاهش استحکام زخم و تجمع کلاژن در محل جراحت می­ گردد. آرژنین با افزایش تولید اورنیتین (پیش ساز پرولین) توسط آرژیناز در سنتز کلاژن نقش دارد. مکمل آرژنین شاخص ­های بهبود زخم مانند افزایش هیدروکسی پرولین در محل زخم، افزایش عملکرد لنفوسیت T و تعادل مثبت نیتروژن را ارتقا می­ بخشد. نیتریک اکساید نیز نقش مهمی در بهبود زخم ایفا می­کند. آرژنین تحت تاثیر نیتریک اکسید سنتاز (iNOS) به NO کاتابولیزه شده و در نهایت منجر به تولید سیترولین می­شود. مطالعات نشان می ­دهد که iNOS به دنبال آسیب بافتی افزایش می ­یابد و تنظیم مهار­کننده­ های NO باعث نقص در استحکام کششی زخم و رسوب کلاژن می­ گردد. در مراحل اولیه ترمیم زخم  iNOS توسط سلول­ های التهابی خصوصا ماکروفاژها سنتز می­ شود. در محیط آزمایشگاه نیز افزایش سنتز کلاژن با تجویز NO اگزوژن در فیبروبلاست ­های پوستی مشاهده شده است. در واقع افزایش سطح NO در محل جراحت به عنوان یک آنتی اکسیدان قوی با به دام انداختن سوپراکسید، استرس اکسیداتیو را کاهش می­ دهد.

بتاهیدروکسی بتامتیل بوتیرات (HMB):

بتاهیدروکسی بتامتیل بوتیرات متابولیت طبیعی اسید آمینه لوسین می­ باشد که از پروتئولیز ماهیچه ­ها جلوگیری می­ کند و دفع ادراری 3 -متیل هیستیدین را کاهش می ­دهد و باعث فعال شدن سنتز پروتئین و افزایش بیان فاکتور شبه انسولین I (IGFI) می­ گردد. در بدن تنها 5% اسید­آمینه لوسین طی 24 ساعت به HMB تبدیل می­ شود. مطالعات نشان می­ دهد که مکمل­ یاری با HMB از توده بدون چربی در مقابل آسیب و استرس اکسیداتیو محافظت کرده و سنتز پروتئین را افزایش می­ دهد.

مطالعات متعددی به بررسی اثر استفاده همزمان آرژنین، گلوتامین و بتاهیدروکسی بتامتیل بوتیرات در ترمیم زخم پرداخته­اند. نتایج نشان می­ دهد که 7 گرم ال-آرژنین، 7 گرم گلوتامین و 1/5 گرم HMB دو بار در روز باعث افزایش معنی­داری در سطوح آرژنین و اورنیتین پلاسما و سطوح هیدروکسی پرولین (شاخص میزان تولید کلاژن) می­شود، هم چنین باعث افزایش رسوب کلاژن در محل جراحت و استحکام کششی زخم می­ گردد.

با توجه به مطالب فوق استفاده از مکمل آرژنین-گلوتامین- بتاهیدروکسی بتامتیل بوتیرات به منظور بهبود سریع­تر زخم بستر و زخم­ های مقاوم به درمان، کاهش بار تحمیل شده بر بیمار (به ­خصوص بیماران سوختگی و تروما) و سیستم درمانی ضروری به نظر می­ رسد.